Komornik Sądowy Michał Walas wzywa do złożenia wykazu majątku w terminie 7 dni *: 
						
WYKAZ MAJĄTKU 
Imię i nazwisko ................……….……………………………….........….............…………………………
adres zamieszkania .……........................................………………….....……………………………..….
telefon, e-mail …....………..............................................................…….............………………………..
Pozostaję w zw. małżeńskim: TAK / NIE (jeśli tak, to czy obowiązuje wspólność majątkowa? TAK / NIE )
INFORMACJA: W przypadku braku wymienionego niżej składnika majątku w polu odpowiedzi postawić kreskę: "        " 
1. Zatrudnienie (nazwa i adres pracodawcy) ….......……………...............……………….....………...….......
........................................................................................................................................................................
rodzaj umowy ........................................................................ wynagrodzenie .................................................................
2. Rejestracja w Powiatowym Urzędzie Pracy    TAK / NIE
3. Emerytura, renta, zasiłek wypłacane przez ZUS / KRUS / inny zakład ….....................................
4. Działalność gospodarcza lub gospodarstwo rolne (nazwa, adres)
.......................................................................................................................................................................
czy kontrahenci zalegają z płatnościami z faktury, rachunku lub z innego tytułu? (proszę wskazać swoich dłużników) 
........................................................................................................................................................................
5. Inne dochody ........................................................................................................................................
6. Rachunki bankowe lub w SKOK (nazwa) ...........................................................................................
dane współwłaściciela oraz rodzaj stałych wpływów..........................................................................................
7. Ruchomości znajdujące się w miejscu zamieszkania np. meble, sprzęt RTV (data produkcji)
......................................................................................................................................………………….....
.......................................................................................................................................................................
Jeżeli rzeczy są wspólne lub należą do innej osoby, proszę wskazać dane tej osoby: 
..........................................................................................................................................................
8. Samochód lub inne pojazdy (marka, data produkcji, w przypadku współwłasności wskazać przysługujący udział)
…………………………………………………………...........................................…………………….....
.........................................................................................................................................................................
9.  Kwota nadpłaty podatku w Urzędzie Skarbowym .......................................................................
10. Nieruchomości np. mieszkanie, dom, lokal użytkowy, działka (wskazać nr księgi wieczystej)
……………………………………………………………..........................................................……............
………………………………………………………………………………………......……………………
11. Inny majątek (np. udziały lub akcje spółek, nabyty spadek, przysługujące odszkodowania):
…......………………………….……………....................................................................................................
12. Postępowania prowadzone przez innych komorników, ZUS lub Urząd Skarbowy:
..........................................................................................................................................................................
13. Deklaruję wpłaty po   100 zł  /  200 zł   /   lub w kwocie …............................................. 

w terminie do ….............................. dnia  każdego miesiąca.

Informacja: wyższe wpłaty skracają czas postępowania, a zatem i wysokość naliczonych odsetek.

14. Inne oświadczenia lub wnioski: ...............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

* POUCZENIE:
1. za złożenie fałszywego wykazu grozi do 8 lat pozbawienia wolności,
2. w razie niezłożenia wykazu, komornik może wymierzyć grzywnę 3000 zł, a sąd nakazać przymusowe doprowadzenie przez Policję.

Oświadczam, że wykaz jest zupełny i prawdziwy pod rygorem odpowiedzialności karnej.

Data i podpis ......................................................................................................................................

Wpłaty na poczet zadłużenia należy dokonywać w kancelarii lub na konto:

	Erste Bank Polska S.A.: 74 1090 1519 0000 0001 6611 9076

	(W tytule wpłaty wskazać imię i nazwisko oraz numer sprawy)

POUCZENIE: Dłużnik ma obowiązek zawiadamiać komornika w terminie 7 dni o każdej zmianie miejsca swego pobytu trwającej dłużej niż miesiąc pod rygorem pozostawienia korespondencji
w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.