Komornik Sądowy Michał Walas wzywa do złożenia wykazu majątku w terminie 7 dni
pod rygorem wymierzenia grzywny 3000 zł. Pouczenie:
1. za złożenie fałszywego wykazu grozi 8 lat pozbawienia wolności,
2. w razie niezłożenia wykazu, sąd może nakazać przymusowe doprowadzenie przez Policję * 

						Komornik Sądowy Michał Walas

WYKAZ MAJĄTKU 
Imię i nazwisko ................……….………………………………...….............…………………………
adres zamieszkania .……........................................………………….....……………………………..….
telefon, e-mail …....………..............................................................…….............………………………..
Pozostaję w zw. małżeńskim: TAK / NIE (jeśli tak, to czy obowiązuje wspólność majątkowa: TAK / NIE )
INFORMACJA: W przypadku braku wymienionego niżej składnika majątku w polu odpowiedzi postawić kreskę: "        " 
1. Zatrudnienie (nazwa i adres zakładu pracy) …....……………...............……………….....………...….......
........................................................................................................................................................................
rodzaj umowy ............................................................ wynagrodzenie ..........................................................
2. Rejestracja w Powiatowym Urzędzie Pracy    TAK / NIE
3. Świadczenia emerytalno-rentowe wypłacane przez .....................................................................
4. Działalność gospodarcza lub gospodarstwo rolne (nazwa, rodzaj, adres)
.......................................................................................................................................................................
Wierzytelności wobec kontrahentów (z faktury, kaucji, inne) ............................................................................
........................................................................................................................................................................
5. Inne dochody ........................................................................................................................................
6. Rachunki bankowe lub w SKOK (nazwa) ...........................................................................................
dane współwłaściciela oraz rodzaj stałych wpływów..........................................................................................
7. Ruchomości znajdujące się w miejscu zamieszkania np. meble, sprzęt RTV (data produkcji)
......................................................................................................................................………………….....
.......................................................................................................................................................................
Jeżeli rzeczy są wspólne lub należą do innej osoby, proszę wskazać dane tej osoby: 
..........................................................................................................................................................
8. Samochód lub inne pojazdy (marka, data produkcji, w przypadku współwłasności wskazać przysługujący udział)
…………………………………………………………...........................................…………………….....
.........................................................................................................................................................................
9.  Kwota nadpłaty podatku w Urzędzie Skarbowym .......................................................................
10. Nieruchomości np. mieszkanie, dom, lokal użytkowy, działka (wskazać nr księgi wieczystej)
……………………………………………………………..........................................................……............
………………………………………………………………………………………......……………………
11. Inny majątek (np. udziały lub akcje spółek, nabyty spadek, przysługujące odszkodowania):
…......………………………….……………....................................................................................................
12. Postępowania prowadzone przez innych komorników lub Urząd Skarbowy:
..........................................................................................................................................................................
13. Inne oświadczenie, deklaracja spłaty: .............................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Oświadczam, że wykaz jest zupełny i prawdziwy pod rygorem odpowiedzialności karnej.

Data i podpis ......................................................................................................................................

Wpłaty na poczet zadłużenia należy dokonywać w kancelarii lub na konto:

	Erste Bank Polska S.A.: 74 1090 1519 0000 0001 6611 9076

	(W tytule wpłaty wskazać imię i nazwisko oraz numer sprawy)

POUCZENIE: Dłużnik ma obowiązek zawiadamiać komornika w terminie 7 dni o każdej zmianie miejsca swego pobytu trwającej dłużej niż miesiąc pod rygorem pozostawienia korespondencji
w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia. 

* wierzyciel może w takiej sytuacji złożyć wniosek o poszukiwanie majątku dłużnika